INFORMACIÓN BÁSICA DEL CLIENTE

PERSONA JURÍDICA

REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA NATURAL

PERSONA POLÍTICA Y/O PÚBLICAMENTE EXPUESTA (Marque una X donde corresponda) Es el servidor público que en los cargos que ocupa tenga las siguientes responsabilidades: la dirección general, la formulación de políticas institucionales y de adopción de planes, programas y proyectos, el manejo directo de bienes, dineros o valores del estado (CE 100-000016 Superintendencia de sociedades, 2020, p. 05)

SERVIDOR PÚBLICO EXTRANJERO Es toda persona que tenga un cargo legislativo, administrativo o judicial en un Estado, sus subdivisiones políticas o autoridades locales, o una jurisdicción extranjera, sin importar si el individuo hubiere sido nombrado o elegido, ( Ley 1778 Congreso de Colombia, 2016, p.02.)

TERCEROS RELACIONADOS

INFORMACIÓN SOCIOS O ACCIONISTAS

Si el espacio proporcionado no es suficiente, adjuntar Composición Accionaria de la Compañía Firmada por el Revisor Fiscal

JUNTA DIRECTIVA Y/O MIEMBROS JUNTA DIRECTIVA

INFORMACIÓN FINANCIERA DE LA COMPAÑÍA

(corte 31 de diciembre de los dos últimos periodos contables) (Información anual, en miles)

INFORMACIÓN DE IMPUESTOS

RETENCIONES

En caso de ser AUTORETENEDOR, GRAN CONTRIBUYENTE o ser una entidad EXENTA del ICA debe adjuntar una copia de la resolución

INFORMACIÓN SOBRE ACTIVOS VIRTUALES

Activo Virtual: es la representación digital de valor que se puede comercializar o transferir digitalmente y se puede utilizar para pagos o inversiones.) (CE 100-000016 Superintendencia de sociedades, 2020, p. 03

IDENTIFICACIÓN SI EL CLIENTE ES REGULADO LAFT/FPADM

Certifico que, como empresa regulada por normativas en la prevención y control al Lavado de Activos y la Financiación del Terrorismo, declaro: Que tenemos dentro de nuestra empresa los mecanismos de prevención y reporte que la norma requiere. Que conocemos el texto de la circular según corresponda a mi sector (marque la que corresponde a su sector)

Las cuales enmarcan la obligatoriedad de estas empresas de implementar políticas y procedimientos para prevenir, detectar y controlar el Lavado de Activos, la Financiación del Terrorismo y Financiación de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva, así como de reportar operaciones sospechosas que puedan estar vinculadas con los delitos mencionados. El incumplimiento al presente compromiso dará lugar a la terminación inmediata de la relación comercial y la correspondiente indemnización por los perjuicios causados a la parte afectada.

DATOS PERSONALES

El abajo firmante y principales ejecutivos de esta entidad declaramos que los datos y la información suministrada en el presente documento, y sus actualizaciones, corresponden a la verdad. Autorizamos a (en adelante LA COMPAÑIA) para utilizar, almacenar, clasificar, custodiar, suprimir, transmitir y en general procesar los datos contenidos en este documento, para fines lícitos descritos en el objeto social de LA COMPAÑIA, incluyendo para propósitos estadísticos y de información comercial. LA COMPAÑIA queda expresamente autorizada para reportar o informar a cualquier entidad que lícitamente maneje base de datos, el manejo, cumplimiento, incumplimiento y extinción de obligaciones comerciales a nuestro cargo.

Con la firma de este documento autorizo a (NOMBRE DE LA COMPAÑIA) a recolectar, almacenar, usar y tratar mis datos personales según lo previsto en la constitución, la Ley 1581 de 2012 y la política de protección de datos personales de la compañía, durante la relación comercial y posterior a la terminación de esta, con la finalidad de realizar actividades de promoción, publicidad, mercadeo, venta, atención al cliente, gestión de cobranza, recaudo, actividades fiscales y estadísticos, así como cualquier otra actividad relacionada con venta de productos. Declaro que conozco la política de protección de datos de (NOMBRE DE LA COMPAÑIA) y el procedimiento para ejercer mis derechos como titular de los datos. La información obtenida para el Tratamiento de mis datos personales la he suministrado de forma voluntaria y es verídica.

La presente autorización comprende además de solicitar información sobre nuestros antecedentes comerciales, corroborar antecedentes de conducta publica y lo cual incluye verificar disciplinaria, nombres y documentos de identificación en las bases de datos que manejen las autoridades administrativas y judiciales de orden nacional, departamental, municipal y/o cualquier otra fuente que la empresa considere importante en consultar.

Nada de lo aquí dicho lo consideramos lesivo a nuestros intereses fundamentales, ni violatorio a nuestros derechos a la intimidad, la privacidad, honra, la paz familiar, al buen nombre y demás derechos constitucionales.

CÓDIGO DE CONDUCTA

(NOMBRE DE LA COMPAÑIA) opera de conformidad con su Código de Conducta, el cual, se encuentra publicado en la página web oficial de la compañía (NOMBRE DE LA COMPAÑIA) y/o se comparte en adjunto exige a sus clientes, que son esenciales para su desarrollo, que adopten la misma conducta ante cuestiones como los derechos humanos, la salud y la seguridad en el trabajo, la protección del medio ambiente y la lucha contra la corrupción.

ACUERDO DE CUMPLIMIENTO CON EL PROGRAMA DE TRANSPARENCIA Y ETICA EMPRESARIAL

En nombre de la persona jurídica que represento o como cliente persona natural, manifiesto la voluntad de asumir, de manera unilateral, el presente compromiso anticorrupción y antisoborno, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

1. No se ofrecerá, ni dará o prometerá sobornos y cualquier otro tipo de incentivos o acuerdos indebidos que implique a funcionarios públicos, clientes, proveedores o cualquier contrapartida.
2. En ningún caso deben ofrecerse regalos, hospitalidad o invitaciones que influyan o den la impresión de influir en las decisiones comerciales. Los regalos, la hospitalidad y las invitaciones no deben exceder lo que es habitual en las relaciones comerciales normales. Debe evitarse cualquier forma de regalo, hospitalidad y/o invitación que pueda dañar la reputación de (NOMBRE DE LA COMPAÑIA)
3. Asumirá a través de la suscripción del presente contrato, las consecuencias previstas por la ley, si se verificare el incumplimiento del Programa de Transparencia de Ética Empresarial, en especial las cláusulas anticorrupción y antisoborno. Así mismo, por considerarlo una causal objetiva, (NOMBRE DE LA COMPAÑIA) podrá terminar unilateralmente el presente contrato en cualquier momento y sin previo aviso, cuando el nombre del cliente y/o cualquiera de sus accionistas, socios o de sus representantes legales llegare a ser relacionado con cualquier acto de corrupción. De llegarse a presentar alguna de las situaciones anteriormente mencionadas frente a algún beneficiario, usuario, u otra persona natural o jurídica que tenga inherencia en el flujo de recursos del cliente éste deberá asumir la responsabilidad.

De acuerdo con lo anterior faculto a(NOMBRE DE LA COMPAÑIA) para dar por terminada la relación comercial de manera unilateral sin que, por este hecho, esté obligada a pagar indemnización alguna, ante la ocurrencia de cualquiera de las siguientes situaciones:

• Si en el desarrollo de la relación comercial se encontraren dudas razonables sobre nuestras operaciones, así como el origen de nuestros activos.
• Si la Compañía, representantes legales o beneficiarios finales llegaren a ser condenados como resultado de una investigación penal o administrativa relacionada con actividades ilícitas asociadas al Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo, Financiamiento de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva, Corrupción y Soborno Transnacional, o fuesen incluidos en las listas internacionales vinculantes para Colombia de conformidad con el derecho internacional (listas de naciones unidas- ONU), o en la lista de la OFAC.

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Yo, SU NOMBRE identificado con el documento de identidad No. SU NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN expedido en CIUDAD obrando en nombre propio y/o como representante legal de: EMPRESA Nit. NÚMERO DE NIT de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de fuente de Fondos:

1. Los recursos que manejo y mis recursos propios provienen de las siguientes fuentes: (Detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad, negocio, para empresas mayores a dos años - Detalle de financiación para empresas menores a dos años de operación)
2. Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. No admitiré que terceros efectúen depósitos a nombre mío, con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con la mismas.
4. La información aquí suministrada corresponde a la realidad y autorizo su verificación ante cualquier persona publica o privada sin limitación alguna, desde ahora y mientras subsista alguna relación con (NOMBRE DE LA COMPAÑIA) . o con quien representante sus derechos.
5. Autorizo a (NOMBRE DE LA COMPAÑIA). a cancelar contrato y/o relación comercial que mantenga conmigo y/o la sociedad que represento en el caso de comprobarse cualquier infracción de las normas legales tendientes al control de lavado de activos de acuerdo con la legislación colombiana vigente y eximo a(NOMBRE DE LA COMPAÑIA). de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que hubiera proporcionado en este documento, o de la violación del mismo.

Prometo someterme a las condiciones de venta establecidas por (NOMBRE DE LA COMPAÑIA) y autorizo a la entidad (NOMBRE DE LA COMPAÑIA) o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor a reportar, procesar, solicitar y divulgar a la central de información TransUnion y/o Datacrédito, que administra la asociación bancaria y entidades financieras de Colombia, o a cualquier otra entidad que maneje o administre base de datos con los mismos fines, toda la información referente a mi comportamiento comercial. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones se reflejara en las mencionadas base de datos, en donde se consignan de manera completa, todos los datos referentes a mi actual y pasado comportamiento frente al sector financiero y en general, frente al incumplimiento de mis obligaciones.